Parlons un peu de l’articulation fémoro-tibiale, plus précisément d’une structure fibro-cartilagineuse qu’elle contient… bien connue en kinésithérapie… les ménisques. Décris de base comme une structure vestigiale à la fin du 19^ème siècle, nous savons aujourd’hui que des ménisques sains sont primordiaux pour des genoux en « bonne santé ». Composés principalement d’eau, de fibre de collagène orientés en différentes couches, de protéoglycane, cette « éponge histologico-mécanique » endosse comme rôle principal la congruence articulaire et est décrite dans la littérature comme un des « shock absorber » principaux du genou.  Et si on réfléchissait un peu à la prise en charge d’une lésion méniscale ? 

« Comment soigner un canard si on ne sait pas à quoi ressemble un canard ? » Avant toute chose (re)voyons ensemble quelques informations clés.

I. EVOLUTION, ANATOMIE ET HISTOLOGIE 

Il y a environ 1,3 millions d’années, l’articulation fémoro-patellaire a progressivement fait son apparition lorsque les hominidés ont évolué vers une position bipède. L’articulation fémoro-tibiale, quant à elle, s’adaptera progressivement aux nouvelles contraintes imposées par la bipédie occasionnelle ou habituelle. Ce qui entrainera bien évidement des modifications structurelles adaptatives des ménisques.  

Comme vous le savez, il existe deux ménisques : le médial en forme dite de « C » et la latérale en forme dite de « O », les deux étant reliée entre eux par le ligament intermeniscal antérieur. D’autres ligaments existant les lient aux structures ostéo-ligamenteuses adjacentes (tels que le ligament fémoro-méniscal postérieur, par exemple). On leur décrit des cornes (antérieures et postérieures) ainsi que des racines. Chacun des ménisques disposent de deux racines, une antérieure et une postérieure, permettant comme leur nom l’indique de les fixer aux plateaux tibiaux. Le ménisque médial recouvre le plateau tibial médial à hauteur de 50% et le ménisque latéral recouvre lui entre 70-80% du plateau tibial latéral. 

Les racines méniscales structurellement intactes préservent la capacité biomécanique du ménisque à dissiper les charges axiales en charge transversales, et donc à prévenir l’extrusion et à diminuer la charge placée sur le cartilage articulaire. La racine antérieure du ménisque latéral partage une partie de sa zone d’attache tibiale avec celle du LCA ; ce chevauchement d’insertions des deux structures représente tout de même 64% de la partie antérieure du ménisque latéral… Intéressant à savoir pour la prise en considération de l’intégrité du LCA dans la prise en charge de « ROOT lesion »* (*terme anglais pour lésion d’une racine méniscale) antéro-latérale. 

Il existe plusieurs cartographies méniscales proposées par différents auteurs. Par exemple, sur le schéma ci-dessous, le ménisque médial peut être divisé en cinq zones antéropostérieures, le ménisque latéral quant à lui peut être divisé en 6 zones. Ces zones permettent un meilleur « mapping » des ménisques pour les interventions chirurgicales notamment. Sans rentrer dans plus de détails, certaines zones disposent de spécificités. Sur cette cartographie, la zone 4 du ménisque médial est celle qui présente la plus forte incidence de lésions. Et le ménisque externe présente quant à lui une fente anatomique au niveau du tendon du muscle poplité en zone 3, appelée le hiatus poplité – lui octroyant souvent le terme de ménisque de la mobilité. En effet, ce hiatus permet notamment au ménisque externe d’être plus mobile que le médial. 

Les études ontogénétiques qui analysent l’évolution de ces structures fibro-cartillagineuses du compartiment fémoro-tibial nous montrent que la plupart des primates disposent d’un ménisque médial équivalent avec deux racines tibiales. Quant au ménisque latéral à deux racines tibiales, c’est une caractéristique spécifique à l’Homo-Sapiens. Cela est à mettre en évidence avec la pratique permanente de mouvements d’extensions complète de l’articulation du genou pendant les phases d’appui et d’oscillation de la marche bipède. 

Nous avons précédemment comparé la structure méniscale à une éponge, en effet composée à plus de 70% d’eau, les fibres de collagènes (représentant 75% du poids sec du ménisque) agissent de par leur structure comme des trous permettant de capter l’eau lorsque le ménisque est en décharge et de la chasser lors de la compression. Ce « captage-relargage » d’eau par le ménisque lui est permis par sa composition en protéoglycanes (molécule hydrophile). Ce flux d’eau favorise, via l’osmolarité, l’arrivée de nutriments nécessaires au bon fonctionnement de la structure.  

Les fibres collagéniques sont orientées dans le ménisque de différentes manières selon leurs positions.  La surface du ménisque est composée de fibres de collagène orientées de façon aléatoire afin de minimiser la friction et de présenter une surface d’articulation lisse. La couche superficielle du ménisque est quant à elle constituée de fibres de collagène de type I orientées radialement. Enfin, la couche profonde est composée de fibres de collagène de type I orientées circonférentiellement. 

Pour ce qui est de la vascularisation, on utilise souvent le terme de « tissu avasculaire » pour le ménisque, mais ce n’est pas vraiment le cas. En effet, on observe différentes zones plus ou moins vascularisées. La zone périphérique des ménisques est plus vascularisée et on définit plusieurs zones de la périphérie vers le centre ; rouge-rouge, rouge blanche, blanche-blanche. Ce n’est pas le sujet du jour, mais il semblerait que la zone de lésion pourrait avoir un impact sur le potentiel de régénération/cicatrisation. Au-delà de son rôle biomécanique, les ménisques contiennent un bon nombre de mécanorécepteurs proprioceptifs dans leurs cornes antérieures et postérieures, de type corpuscule de Pacini et de Ruffini.  Cela nous permet d’en déduire leurs importances dans le feedback sensoriel, tant dans le positionnement que dans le mouvement du genou dans l’espace.

Autour du genou s’insèrent une multitude de muscles, plusieurs d’entre eux ont une certaine proximité avec les ménisques. On peut notamment citer le muscle poplité avec son origine au-dessus du condyle latéral du fémur et son insertion sur la face supéro-postérieure du tibia. Un des muscles intéressant dans la proximité anatomique avec les ménisques est le semi membraneux. En effet, il dispose de deux insertions distales.  Un tendon « principal » venant s’insérer sous la surface articulaire du plateau tibial médial et un tendon dit capsulaire lui s’insérant sur la capsule articulaire en regard du ménisque médial. Notons aussi que le tractus Ilio-tibial s’insère sur le tubercule de Gerdy juste en dessous de l’interligne fémoro-tibial latérale. 

Les ischio-jambiers tout comme le ménisque médial et le LCA, contribuent au contrôle du tiroir antérieur du tibia. Il est donc pertinent lors de votre anamnèse de demander s’il existe des antécédents de lésion myo-collagénique des ischios-jambiers. Cela dans le but de mettre en place dans votre bilan un testing plus précis de chaque ischio jambiers (test d’activation PROfts par exemple), et d’objectiver ou non la sur/sous activation de certains, pouvant mener in fine à la surcharge des structures passives luttant contre le tiroir… 

II. BIOMECANIQUE ET DIFFERENTE PATHOLOGIE

« Créer des contraintes internes pour répondre à des contraintes externes » : voici comment on pourrait résumer brièvement l’adaptation permanente de notre système nerveux-musculo-squelettique face à son environnement. Dans le cas du membre inferieur et du genou, les forces de réactions du sol, notamment sa composante verticale, doivent être absorbées/dissipées par le système musculo-ostéo-conjonctif. C’est l’un des rôles des ménisques : absorber des contraintes verticales et les « transformer » en contrainte transversale. Et si on disait que la structure est au service de la fonction ? Vous en pensez quoi ?

Dans ce cas, on pourrait expliquer l’ordre de superposition des couches méniscales… Une couche superficielle avec orientation aléatoire pour diminuer les frictions, une couche d’orientation radiale vers une couche à orientation circonférentielle pour transmettre les forces d’un plan vertical à transversal…. 

Pendant la charge normale, le ménisque est comprimé par la force verticale descendante du fémur. Le ménisque se déforme radialement, mais vu qu’il est ancré par ses racines antérieures et postérieures (Fant et Fpost), une contrainte circonférentielle (Fcir) résulte de cette déformation radiale.

Outre leur rôle de minimisation des pressions de contact avec le cartilage articulaire, les ménisques jouent également le rôle de stabilisateurs secondaires du genou. Comme dit précédemment, le ménisque médial contribuerait principalement à la translation antéro-postérieure, tandis que le ménisque latéral aiderait à résister aux mouvements de rotations. Il est donc souhaitable en clinique, lorsque l’on retrouve un tiroir antérieur (et pas que) excessif, de venir tester les structures méniscales, notamment le ménisque médial.  

On sait aussi que 40% à 60% des forces transmises au genou en position d’extension en charge sont absorbées par les ménisques, jusqu’à 70% pour le ménisque latéral. On comprend alors la différence anatomique des ménisques latéraux d’autres primates, le nôtre disposant de deux racines lui permettant ainsi une meilleure distribution des forces dans cette position d’extension que l’on retrouve bien évidement dans la bipédie habituelle propre à l’homosapiens.  

Il existe différentes atteintes méniscales. Elles sont classées généralement par leurs formes de déchirures observées à l’imagerie et par la profondeur de l’atteinte, totale ou partielle par exemple. Les principales catégories de lésion méniscales comprennent les lésions verticales longitudinales, radiales (transversales), horizontales (clivage), complexes (dégénératives) et enfin en anse de sceau (une péjoration d’une lésion verticale longitudinale). Il existe différente cartographie pour les lésions, comme celle vue précédemment dans la première partie. En voici une autre : la classification de Cooper. Sur celle-ci, les ménisques sont divisés en tiers antérieur, moyen et postérieur. De plus, on voit un zonage latéro-médial, intéressant car il se superpose aux différentes zones de vascularisation vues plus haut. 

Il est pertinent de noter que les différents types de lésions n’impactent pas les mêmes couches de collagène ; on pourrait donc se dire que la conséquence biomécanique n’est pas la même. Ceci est le cas pour les lésions verticales : si celle-ci passe en travers des fibres de collagènes circonférentielles par exemple, l’impact biomécanique du genou peut ne pas être modifié (sauf si anse de sceau).  

Il semblerait aussi selon certains auteurs que les lésions radiales métraient en péril la biomécanique fonctionnelle du ménisque. En effet, ces lésions toucheraient dans leur intégrité les fibres circonférentielles, empêchant donc la transmission des forces vers le plan transversal. Les conséquences biomécaniques d’une lésion radiale totale seraient comparables à celle d’une méniscectomie. C’est le cas aussi des « ROOTs Lesion » : ces lésions des racines ont de grosses conséquences sur la capacité du ménisque à dissiper les contraintes imposées. Elles modifient de plus la capacité du ménisque à garder leur rôle de stabilisateurs de l’articulation. Certaines études in vitro (avec toutes les limites des études in vitro bien sûr !) nous montrent qu’une atteinte d’une racine peut entrainer une excursion médiale du tibia par rapport au fémur.

D’autre études in vivo montrent qu’une atteinte de la racine méniscale modifie le pattern de marche, de squat et pourrait possiblement entrainer un déplacement latéral de genou lui-même entrainé par l’extrusion tibial. Ce déplacement latéral entrainerait une dégénérescence ostéo-cartilagineuse du compartiment médial. Il peut arriver qu’on reçoive des patients avec ce type de lésion à l’imagerie. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à demander un avis chirurgical.

On peut aussi dire quelques mots sur la « RAMP lesion ». Lesion verticale longitudinale qui se situe entre la capsule postérieure et la corne postérieure du ménisque médial, cette lésion sépare la corne postérieure de son attache capsulaire. La RAMP lesion est souvent une séquelle d’une lésion du LCA. Elle peut passer inaperçue à l’IRM et est de nombreuses fois découverte par le chirurgien lors de la suture du ligament sous arthroscopie. Cette lésion entraine une perte de la stabilisation de l’articulation fémoro-tibiale dans le plan sagittal, entrainant ainsi un tiroir antérieur augmenté. Les données suggèrent que les RAMP lesion, lorsqu’elles ne sont pas traitées, peuvent prédisposer le genou à une récidive de rupture du LCA. Cela est dû à une augmentation du tiroir antérieur, une augmentation des rotations tibiales (passives) et à une augmentation potentielle de la tension dans le greffon reconstruit du LCA. 

Ce que l’on doit garder en tête, c’est que si notre patient, après reconstruction d’une atteinte du LCA, ressent toujours une instabilité, notamment antérieure, il ne faut pas oublier la possibilité que cette sensation soit imputable à une RAMP lesion. Dans ce cas, on peut réorienter pour inclure ou exclure la pathologie.

Suite de l’article les ménisques : traitement des lésions

Youssef Ait Ben Daoud