TOOLBOX DE LA SEMAINE
PECTORAL MAJOR
Les lésions myo-conjonctives du pectoral major ont une prévalence relativement faible cependant ce sont principalement dans certains sports de force tel que l’haltérophilie, le cross fit ou encore en rugby qu’on retrouve des mécanismes lésionnels. Comme toujours on retrouve deux grandes catégories de lésion : l’overstreching et l’overspeed (travail excentrique en course externe). La gravité de la lésion dépendra comme toujours du site de lésion. Gardons en mémoire que les affections intra-tendineuses sont toujours plus longue que les lésions myo-aponévrotiques.
1. JUSTE POUR RAPPEL
Avant toute chose il est essentiel de revenir sur quelques points anatomiques de base mais clés pour optimiser le diagnostic et surtout les stratégies de prises en charge.
Le pectoral major est classiquement décrit en deux chefs principaux : le chef claviculaire et le chef sternal.
Comme son nom l’indique le chef claviculaire s’insère proximalement sur la moitié antérieure de la clavicule avec une orientation de fibre à tendance horizontale légèrement oblique vers le bas.
A l’inverse le chef sternal lui est plus complexe et plus important ayant une orientation de fibre plus disparate conduisant la littérature à décrire 7 « sous-chef » de S1 à S7. La section la plus basse pourrait même être décrite indépendamment puisque beaucoup plus oblique vers le haut et surtout en relation direct avec l’oblique externe et son fascia.
Le pectoral major s’insère sur la gouttière bicipitale via une jonction tendineuse bilaminaire divisée en 2 couches : une dite antérieure(CH + S1 à S4) et une autre dite postérieure (issue principalement de S5 à S7). Les 2 faisceaux tendineux fusionnent ensemble dans la portion inférieure.
Le pectoral major joue un rôle prépondérant en flexion/adduction et rotation interne. Encore une fois l’orientation multiples des fibres incombera des contraintes différentes et des stratégies de mise en charge multiples pour être le plus précis biomécaniquement.
2. POUR ALLER PLUS LOIN
D’après Amr W. ElMaraghy and co dans “A systematic review and comprehensive classification of pectoralis major tear”; 2012 une cartographie des principaux sites lésions peut être schématisée (attention la figure est une réprésentation schématique et ne tient pas compte des subtiliés myo-aponévrotiques et conjonctives)
Même si la prévalence de ces lésions est plutôt rare, on retrouve majoritairement des atteintes au niveau de la jonction myotendineuse/ intratendon et insertion humérale avec lésion isolée de la couche antérieure soit de la couche postérieure voir les 2 avec potentiel rupture complète du tendon (indication chirurgicale et allogreffe supposée).
L’orientation des chefs sternales inférieurs S6-S7, leur angle de pennation placé dans des situations d’extension de l’humérus et ce dans un contexte d’excentrique, augmente très clairement leurs risques d’atteintes comparativement aux sections supérieures. Le mouvement de dips constitue une cause les plus fréquentes non traumatiques de lésion. Ce pattern de mouvement très technique nécessite de nombreux pré-requis pour une réalisation non iatrogène. Un contrôle actif de l’amplitude d’extension, de l’épaule est nécessaire pour un geste efficient. De même une extension thoracique et une stabilisation de la région thoracique sera nécessaire pour l’expression du pectoral major. L’incapacité de contrôler les paramètres rotatoires générés dans la position est également un axe de travail clé dans ce type d’exercice. Plus le composante d’extension s’exprime plus la demande sera importante notamment sur S6/S7, avec un nécessité d’engager le tilt postérieur de la scapula et le rétropulsion de l’épaule sera nécessaire.
Le pectoral major entretien une relation particulière avec notamment le latissimus dorsi, le deltoide, le terres major, le biceps brachial, le pectoral minor…
Il n’est d’ailleurs pas rare de retrouver des lésions associées notamment au niveau du biceps brachial. Son insertion claviculaire implique une relation étroite avec la clavicule et la stabilisation des articulations sterno-claviculaire/acromio-claviculaire.
Si les adaptations structurelles sont indispensables dans la prise en charge et ce dès la première semaine de la lésion, ne pas se limiter à une vision « lésion centrée » / « adaptation structurelle lésion centrée » est déterminante. Comprendre les relations biomécaniques à distance pour l’expression d’une motricité la plus « optimale ».
Impliquer le contexte de lésion dans une approche plus globale de gestion de l’environnement psycho-sociale et de gestion de la charge ne doit en aucun être substituée mais dépasse le cadre de ce topo.
Pensez également que la limitation de la rotation humérale implique des contraintes majorées sur le coude et ce d’autant plus que le travail de dips est réalisé sur barre (le travail sur anneaux permettra de réduire ce paramètre).
3. MISE EN PRATIQUE
Vous retrouverez ci dessous quelques exercices pour développer votre boite à exercices dans le cadre de la prise en charge des lésions myo-conjonctives du pectoralis major. La liste est non exhaustive et le choix des exercices devra être effectuer en cohérence avec une stratégie de traitement défini au préalable.
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