Rappel physiopathologique

Les douleurs antérieures du genou, constituent une source de consultation non négligeable en kinésithérapie du sport.

L’air du temps, nous conduit aujourd’hui dans une démarche d’exposition progressive des tissus avec un détachement de plus en plus prononcé pour le diagnostic de la structure anatomique incriminée.
La relation linéaire entre atteinte structurelle et douleur est archaïque et réductionniste mais ne doit pas, pour autant, être abandonnée.

Tenir compte des particularités physio-pathologiques ne doit pas être rendu obsolète.

Derrière ces douleurs antérieures de genou et derrière cette tendinopathie patellaire, un diagnostic d’exclusion sera primordial pour construire un continuum de traitement efficient.

Nous devrions pourvoir exclure :

• La bursite superficielle supra et infra patellaire
• Le syndrome de Hoffa (atteinte du tissu graisseux infra-patellaire souvent mis en évidence sur des tests en extension forcés)
• Le syndrome fémoro-patellaire
• Le plyca synovialis
• La douleur méniscale

Implication thérapeutique

Le spectre de traitement et les portes d’entrées dans la prise en charge sont multiples, et devrons être corrélées avec un raisonnement clinique individualisé.

Nous vous proposons très simplement ci dessous une liste à prendre en considération et à intégrer :

• Mesurer « l’irritabilité » du tendon pour construire une progression
• Restaurer les rotations du genou afin de limiter les force de compressions.
• Le contrôle dynamique de ces rotations du genou notamment par l’optimisation des ischios-jambiers.
• La récupération de la flexion dorsale de la cheville (un déficit de flexion dorsale de cheville est un perturbateur de la biomécanique de pro-supination)
• Renforcement du moyen-fessier et de tout l’éventail fessier (à corréler avec des tests neuro-musculaires);

• Comprendre les stratégies de mouvement : tendinopathie de surcharge ou décharge; le screening de mouvement nous permettra de répondre en partie à cette question.
• Le valgus dynamique du genou non controlé et non fonctionnel, observation de cet angle angle Q en dynamique.
• Observer les stratégies pliométriques de l’individu :
  • absence de qualité de pied
  • raideur du genou (pas ou trop de piston de genou)
  • incapacité à absorber les contraintes dans la hanche –
  • pliométrie « articulaire » donc contraignante VS pliométrie « musculaire ».

•  Dans ces mêmes tests pliométriques, il sera interessant d’observer des drop pelviens: donc des chutes de bassin révélatrices de l’incapacité à répondre au contraintes sur l’éventail fessier ou sur le tronc.
•  Le contrôle dynamique du tronc et donc la production de force/timing de contraction des obliques.

En somme, la liste n’a de sens que lorsqu’elle sera confrontée à un examen clinique rigoureux et adapté aux patients, ( des tests de RSI ou de drop jump quantitatif chez un(e) patient(e) non-sportif n’aura que très peu d’intérêt). Déduire des certitudes, avec un élément ou paramètre isolé ne s’aurait être suffisant.

L’optimisation des contraintes imposées au tendon patellaire, s’explique en partie avec l’observation des différentes couches conjonctives le constituant.

Sur le schèma, on prend conscience de l’intrication des différents chefs du quadriceps pour former ce tendon d’abord supra patellaire puis infra-patellaire.

Dans une logique biomécanique « réductionniste », on comprend pourquoi la mise en contrainte ciblée nous permettra:

1.  d’exposer progressivement le tissu à des contraintes en 3D,
2.  de restaurer une « harmonie » de contraintes mécaniques et afférentielles dans la zone.

Il est primordial d’intégrer cette notion afférentielle dans la compréhension du renforcement ciblé et focale.

En d’autres termes, le « remodelage » du tendon passera par la mise en tension de ces différents haubans myo-aponévrotiques (vaste interne, vaste externe, rectus-fémoris, rectus-intermédius et genus-articulus notamment)

Pour rappel il est indispensable de tenir comptes des attentes et objectifs des patients et de l’évaluation de  leurs capacités .

Le message n’est rien, la cible est tout :  un exercice aussi pertinent qu’il soit non adapté à la personne n’a aucun sens réeducatif.